Pacjenci z zespołem Ehlersa-Danlosa typu hipermobilnego (hEDS) od lat zgłaszają objawy wykraczające daleko poza nadmierną ruchomość stawów. Zawroty głowy, nietolerancja pionizacji, kołatania serca, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia termoregulacji, dolegliwości żołądkowo-jelitowe czy trudności poznawcze bywają dla nich bardziej ograniczające niż problemy narządu ruchu. Przez długi czas symptomy te były traktowane jako niespecyficzne, wtórne lub trudne do obiektywizacji. Coraz więcej danych wskazuje jednak, że ich wspólnym biologicznym podłożem jest rozległa dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego.
Jednym z najbardziej kompleksowych potwierdzeń tej hipotezy jest obszerna analiza Novaka i współautorów1 , obejmująca 270 pacjentów z rozpoznanym hEDS oraz zdrową grupę kontrolną. Badanie to pokazuje, że zaburzenia autonomiczne w hEDS nie są zjawiskiem marginalnym ani ograniczonym do pojedynczych mechanizmów regulacyjnych, lecz mają charakter globalny, wielodomenowy i klinicznie istotny.
U niemal wszystkich pacjentów z hEDS stwierdzono znacznie nasilone objawy autonomiczne mierzone za pomocą Survey of Autonomic Symptoms (SAS). Co istotne, nie dotyczyły one jednego układu, lecz obejmowały domenę ortostatyczną, sudomotoryczną, wazomotoryczną, żołądkowo-jelitową oraz moczową. Najczęściej zgłaszanym objawem były stany przedomdleniowe i niestabilność przy zmianie pozycji ciała, co dobrze koresponduje z codziennymi doświadczeniami pacjentów.
Subiektywne relacje znalazły jednoznaczne potwierdzenie w badaniach obiektywnych. Testy funkcji autonomicznej wykazały cechy niewydolności autonomicznej u zdecydowanej większości pacjentów z hEDS, przy całkowitym braku takich nieprawidłowości w grupie kontrolnej. Zaburzenia obejmowały jednocześnie układ sercowo-wagotoniczny, adrenergiczny oraz sudomotoryczny, co wskazuje na uogólnione uszkodzenie regulacji autonomicznej, a nie izolowaną dysfunkcję jednego szlaku.
Szczególnie istotne klinicznie są wyniki testu pochyleniowego. U pacjentów z hEDS obserwowano istotnie większy spadek prędkości przepływu krwi mózgowej podczas pionizacji, często współistniejący z posturalną tachykardią (POTS) lub hipotonią ortostatyczną. Tego typu zaburzenia mózgowej perfuzji dostarczają biologicznego wyjaśnienia dla objawów takich jak „mgła mózgowa”, uczucie odrealnienia, osłabienie czy trudności z koncentracją, które wcześniej bywały interpretowane jako niespecyficzne lub psychogenne.
Obraz choroby dopełniają wyniki badań układu nerwowego obwodowego. Nieprawidłowości w ilościowym teście odruchu aksonowego, obniżona gęstość włókien nerwowych w naskórku oraz zmiany w unerwieniu gruczołów potowych wskazują, że neuropatia małych włókien jest częstym elementem fenotypu hEDS. Może ona odpowiadać zarówno za dolegliwości bólowe, jak i za część zaburzeń autonomicznych, zwłaszcza tych związanych z regulacją naczyń i potliwością.
Choć badanie Novaka i wsp. dotyczyło wyłącznie pacjentów z hEDS, trudno nie dostrzec jego znaczenia także dla osób z zaburzeniami ze spektrum hipermobilności (HSD). W praktyce klinicznej pacjenci z HSD prezentują bardzo podobny profil objawów autonomicznych, mimo że nie spełniają pełnych kryteriów diagnostycznych hEDS. Coraz więcej danych sugeruje, że różnice między tymi rozpoznaniami mają charakter formalny, a nie patofizjologiczny.
Zaburzenia hipermobilne należą jednocześnie do najczęstszych chorób współistniejących u pacjentów z zespołami dysautonomicznymi, w tym z POTS. Szacuje się, że co najmniej połowa osób z POTS spełnia kryteria hEDS lub HSD. Z tego względu każda osoba zgłaszająca objawy dysautonomii powinna być rutynowo oceniana pod kątem hipermobilności stawowej, chociażby przy użyciu skali Beightona, która może być zastosowana w warunkach podstawowego badania lekarskiego.
Choć nie istnieją obecnie terapie zatwierdzone specyficznie dla POTS czy nietolerancji ortostatycznej, leczenie dysautonomii jest możliwe i często przynosi istotną poprawę jakości życia. Obejmuje ono zarówno leczenie farmakologiczne — takie jak beta-blokery, midodryna, fludrokortyzon, pirydostygmina, iwabradyna czy leczenie immunomodulujące w wybranych przypadkach — jak i strategie niefarmakologiczne, w tym odpowiednie nawodnienie, zwiększoną podaż sodu, odzież uciskową, modyfikacje diety oraz indywidualnie dobrany program aktywności fizycznej.
Na szczególną uwagę zasługują powiązania między dysautonomią a zespołem przewlekłego zmęczenia (ME/CFS). Znaczna część pacjentów z hEDS i HSD spełnia kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia (ME/CFS). Z drugiej strony, zdecydowana większość osób z ME/CFS wykazuje cechy zaburzeń autonomicznych. Podobny wzorzec obserwuje się w long COVID, gdzie dysautonomia i objawy ME/CFS występują niezwykle często, a hipermobilność stawowa została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka ciężkiego i rozwinięcia zespołu long Covid.
Zebrane dane coraz wyraźniej wskazują, że dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego może stanowić wspólny mechanizm patofizjologiczny przewlekłego zmęczenia i nietolerancji wysiłku, niezależnie od choroby wyjściowej. Jej rozpoznanie i leczenie nie powinny być traktowane jako dodatek do opieki, lecz jako jeden z jej centralnych elementów.
1) P. Novak, D.M. Systrom, S.P. Marciano, et al., Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome: cerebrovascular, autonomic and neuropathic features, „Journal of the Neurological Sciences” 2020.